امیر صیاح، دانشجوی فارغ‌التحصیل 30 ساله برای گفت‌وگو در مورد اشکال تداوم خوابش به روان‌پزشک مراجعه کرد.
مشکل از 4 ماه قبل شروع شده شده بود که هر روز (صرف‌نظر از اینکه چه ساعتی به خواب رفته) صبح ساعت سه بیدار می‌شود و دیگر قادر نبود مجدداً بخوابد. در نتیجه در طول روز احساس خستگی و عدم سرحالی می‌کرد.
این امر باعث نگرانی فزاینده در او شد که چگونه می‌تواند رسالۀ دکتری خود را به پایان برساند درحالی‌که به‌خاطر خستگی بسیار، قادر به تمرکز نیست.
در ابتدا وقتی بیدار می‌شد چیزی در ذهنش احساس نمی‌کرد با تدوام این مشکل او دریافت که نگران روز بعد است و دل‌واپس آنکه اگر تنها چند ساعت خوابیده باشد چگونه در کلاس درس تدریس کند یا روی نوشته‌هایش تمرکز کند.
بعضی صبح‌ها در تاریکی کنار نامزدش که به خواب عمیقی فرو رفته بود، دراز می‌کشید. در سایر اوقات از بستر برمی‌خواست و خیلی زود به راه می‌افتاد و به محوطۀ دانشگاه می‌رفت.
آقای صیاح یک ماه پس از این گسیختگی در خواب با دستیار پزشکی در مرکز بهداشت دانشجویان دانشگاه که معمولاً برای مراقبت پزشکی به آنجا می‌رفت، ملاقات کرد. (او از بیماری آسم رنج می‌برد و به این دلیل، گاهی اوقات از آگونیست‌های گیرندۀ بتا آدرنرژیک استنشاقی استفاده می‌کرد و یک سال قبل هم دچار منونوکلئوز شده بود).
دستیار پزشک برای او یک داروی رخوت زا -خواب‌آور تجویز کرد که کمکی نکرد. آقای صیاح توضیح داد که شروع خواب هیچ وقت برای من مشکل‌ساز نبوده؛ در این اثنا او به توصیه‌هایی که در اینترنت می‌خواند هم توجه می‌کرد.
کتاب پیشنهادی: سه شنبه های روزبه؛ گزارش های موردی بالینی بیمارستان روزبه
اگرچه آقای صیاح در طول روز متکی به قهوه بود اما هیچ وقت پس از دو بعداز‌ظهر قهوه نمی‌نوشید. با اینکه عاشق بازی تنیس بود ولی زمان پرداختن به این بازی را به صبح محدود می‌کرد.
با‌این‌وجود در هنگام شام همراه نامزدش یک یا دو گیلاس نوشیدنی الکلی می‌نوشید.او گفت هنگام شام نگران می‌شود که امشب می‌توانم بخوابم یا نه و راستش را بخواهید نوشیدنی الکلی کمک می‌کند.
بیمار، مرد جوانی باریک‌اندام با ظاهری مناسب و در‌خور یک دانشجوی دانشگاه بود که ژاکتی پشمی پوشیده بود و عینک ته‌استکانی به چشم داشت و خوش مشرب بود و ماجرایش را راحت توصیف می‌کرد.
آقای صیاح به نظر خسته نمی‌آمد اما به روان‌پزشک ارزیابی‌کننده گفت که لازم بود صبح و قبل از افتادن به دردسر شما را ببینم. او به نظر غمگین یا بی‌تاب نمی‌آمد و مطمئن نبود هیچ وقت افسردگی را تجربه کرده باشد.
اما در مورد اضطراب خفیف آزاردهنده‌ای که کلافه‌اش کرده بود اطمینان داشت. او توضیح داد که این مشکل خواب کنترل من را به دست خودش گرفته، دربارۀ شغلم تحت فشارم، من و نامزدم با هم جر‌و‌بحث می‌کنیم. اما همۀ این‌ها به‌خاطر خستگی بیش از حد من است.
کتاب پیشنهادی: روان درمانی با نظارت اروین یالوم (گزارش سه مورد)
آقای جونز با وجودی که این نخستین مراجعه او به روان‌پزشک بود اما از پایان رساندن یک دورۀ سه ساله روان‌درمانی تحلیلی با یک مددکار اجتماعی در دوران دبیرستانش صحبت کرد.
او توضیح داد که فقط دنبال این بودم که خودم را بهتر بفهمم، با خنده‌ای اضافه کرد که به‌عنوان یک فرزند روان‌پزشک اطفال عادت داشته که مردم او را دیوانه بدانند.
او به خاطر آورد قبل از این اتفاقات اخیر راحت می‌خوابیده و در کودکی اولین کسی بوده است که در مهمانی‌های کسل‌کننده به خواب می‌رفته است و در بزرگسالی هم از اینکه به‌آسانی می‌توانست در هواپیما چرت بزند، حسادت نامزدش را بر‌می‌انگیخت.
تشخیص
- اختلال بی‌خوابی
آقای صیاح گزارش چهار ماه احساس نارضایتی از خواب در اکثر شب‌ها را دارد که به‌صورت تداوم خواب‌‌و‌بیدار شدن در اول صبح است.
او خستگی در طول روز، اشکال در تمرکز، علائم خفیف اضطراب و اختلال در روابط بین‌فردی و حرفه‌ای خود را گزارش می‌دهد.
به نظر نمی‌رسد که شرایط لازم برای تشخیص سایر اختلالات طبی، روان‌پزشکی، خواب یا مصرف مواد را داشته باشد. او واجد ملاک‌های بالینی DSM-5 برای اختلال خواب است.
گزارش مورد حاکی است که اختلال خواب بیمار در دوره‌ای آغاز شده که تحت استرس مربوط به فشار کاری قرار داشته است و رفتارهایی در او ایجاد کرده که خود عامل تشدید یا تدوام اختلال خواب بوده‌اند.
او نگران نخوابیدن بوده و در این مورد پیش‌بینی‌هایی خودتحقق بخش کرده است.او همچنین احتمالاً جهت خود‌درمانی به مصرف کافئین برای حفظ هشیاری در طول روز و نوشیدنی الکلی به‌قصد کمک به خواب شب روی آورده است.
همچنین به سابقۀ طبی آسم هم اشاره شده که به همین خاطر آقای صیاح بعضی مواقع از آگونیست‌های گیرندۀ بتا دوآدرنژیک هم استفاده می‌کرده است. از آنجا که این دارو‌ها می‌توانند محرک باشند، آگاهی از زمان و مقدار مصرفشان می‌تواند کمک‌کننده باشد.
بیمار سابقۀ سه سال تجربۀ روان‌درمانی تحلیلی را در دبیرستان داشته است.کسب اطلاعات بیشتر در رابطه با علائم خلقی و اضطرابی وی می‌تواند به روشن شدن این موضوع کمک کند که آیا بی‌خوابی‌اش مربوط به یک اختلال اضطرابی یا خلقی قبلی و شاید راجعه است یا خیر.
مقالۀ مرتبط: کیس استادی روانشناسی شمارۀ 9 – آقای زمانی
از طرف دیگر خود بی‌خوابی هم خطر بروز دورۀ جدید یا عود اختلالت خلقی، اضطرابی یا مصرف مواد را افزایش می‌دهد.
بررسی سابقۀ خانوادگی آقای صیاح از نظر اختلالات خلقی، اضطرابی یا مصرف مواد یا خواب هم سودمند است.
یک گزارش روزانۀ دوهفته‌ای مربوط به خواب و بیداری که شامل مدت زمان به سر بردن در بستر، سبک زندگی (زمان‌بندی فعالیت‌های جسمی و روانی که می‌تواند سبب افزایش انگیختگی و تداخل در خواب شوند)، زمان‌بندی و مصرف موادی که می‌توانند بر سیستم عصبی مرکزی تأثیر گذارند و سایر جنبه‌های طبی(مثل حملات آسم) است، می‌تواند در ارزیابی جنبه‌های مربوط به خواب آقای صیاح سودمند باشد.
کسب یک تاریخچه از نامزد آقای صیاح می‌توانداطلاعاتی در مورد بیماری‌های مربوط به خواب در مورد آقای صیاح مثل وقفۀ تنفسی، خر‌خر با صدای بلند، حرکات پا یا بیدار شدن‌های ناکامل درحین خواب (بدخوابی‌های مربوط به non-Remو REM) به ما بدهد.
مقاله مرتبط: اختلال رفتاری خواب REM چیست؟ | تشخیص + درمان
علاوه‌بر واداشتن آقای جونز به تهیۀ یک گزارش روزانۀخواب-بیداری، معین کردن شدت مشکل خواب فعلی او با استفاده از پرسش‌نامه‌های خودسنجی از قبیل شاخص شدت بی‌خوابی insomnia severity index یا شاخص کیفیت خواب پیتزبورگ هم می‌تواند مفید باشد.
این ابزار‌ها می‌توانند خط پایه یا ملاک‌های سودمندی برای ارزیابی تغییرات در طول زمان را فراهم آوردند. از این گذشته، استفاده از مقیاس‌های خودسنجی کوتاه شده وضعیت عاطفی مثل مقیاس افسردگی پرسش‌نامۀ 9 ماده‌ای سلامت بیمار (PHQ9) یا مقیاس 7 ماده‌ای اختلال اضطراب فراگیر (GAD-7) امکان ارزیابی بیشتر وجود اختلالات روانی هم‌زمان یا اضافه شده به بالینگر را می‌دهد.
به نظر نمی‌رسد که در مورد آقای صیاح، انجام آزمون آزمایشگاهی خواب (پولی سومنوگرافی) لزومی داشته باشد. با‌این‌حال درصورتی که اطلاعات بعدی حاصل از تاریخچه یا گزارش روزانه ایجاب کند، انجام آزمون برای اختلال خواب مرتبط با تنفس یا اختلال دوره‌ای حرکت اندام، مناسبت پیدا خواهد کرد.
اختلال خواب چرخۀ شبانه‌روزی از قبیل سندرم جلو افتادن مرحلۀ خواب نیز احتمال تشخیصی دیگر است. (البته به‌خاطر جوان بودن نسبی بیمار، غیر محتمل است.)
مقالۀ مرتبط: کیس استادی روانشناسی شمارۀ 8 – آقای محبی
چنانچه در مورد فوق روشن شد، DSM-5 از طبقه‌بندی انواع اولیه یا ثانویۀ بی‌خوابی فاصله گرفته است. DSM-5 در عوض، به دو دلیل تشخیص همراه بیماری هم‌زمان (طبی، روان‌پزشکی و سایر اختلالات خواب) را الزامی کرده است:
1) تأکید بر آنکه بیمار دچار اختلال خواب، نیاز به توجه بالینی مستقلی اضافه بر اختلال طبی یا روانی همراه دارد.
2) تصدیق تأثیرات دوجانبه و متقابل بین اختلالات خواب و اختلالات هم‌زمانی طبی و روان‌پزشکی.
این مفهوم‌سازی جدید، بازتاب تغییر الگو در حوزۀ طب اختلالات خواب است. این تغییر از انتساب علت و معلولی بین دو اختلال هم‌زمان فاصله گرفته است (a ناشی از b است)، زیرا غالباً اطلاعات تجربی محدودی در تأیید چنین انتسابی وجود دارد و همچنین برنامۀ درمانی بهینه مستلزم توجه هم به a و هم به b است. (زیرا بروز هر یک می‌تواند موجب بدتر شدن دیگری شود.)
ازاین‌رو تشخیص افتراقی شکایات خواب-بیداری نیاز به رویکردی چندبعدی دارد که بتواند بیماری‌های هم‌زمان را در نظر بگیرد.
چنین شرایطی قاعده محسوب می‌شوند نه استثنا. نهایتاً آنکه طبقه‌بندی اختلال بی‌خوابی و سایر اختلالات خواب-بیداری به چندین دلیل هم شامل ارزیابی طبقه‌ای است و هم ارزیابی بعدی.
1) تعیین شدت
2) تسهیل مراقبت بالینی مبتنی‌بر سنجش
3) تعیین رفتارهایی که می‌توانند در بروز و تداوم شکایات خواب- بیداری نقش داشته باشد
4) فراهم کردن امکان جست‌وجوی زمینۀ نوروبیولوژیک.
منبع
