از اختلال لالی انتخابی چه می‌دانید؟ در مقاله‌ی پیش‌رو، میوتیسم یا لالی انتخابی را می‌شناسیم. با علل ایجادکننده‌ی این اختلال و روش‌های درمانی‌اش، آشنا می‌شویم.
لیست مطالب
یکی از دوستان قدیمیتان را خیلی تصادفی بعد از سال‌ها، در یک فروشگاه می‌بینید. دختربچه‌ی پنج، شش‌ساله‌ای همراهش است. با مهربانی به کودک، سلام می‌کنید اما جوابی نمی‌گیرید. بچه، به مادرش می‌چسبد. اسمش را به شما نمی‌گوید. جواب سوال «چندسالته عزیزم» را نمی‌دهد و جوری رفتار می‌کند که انگار حسابی باعث ترسش شده‌اید. شاید به این دلیل که قبلا شما را ندیده، ازتان خجالت کشیده‌است اما خب بنا به تجربه می‌دانید که بچه‌های هم‌سن‌وسال او در چنین موقعیتی به‌راحتی حرف می‌زنند. خب شاید هم پای یک اختلال درمیان باشد. اختلال «لالی انتخابی»، می‌تواند توضیحی برای این رفتار باشد.
لالی انتخابی کودکان چیست؟
«selective mutism» که به‌اختصار «SM» نامیده می‌شود، در فارسی، معادل‌های زیادی دارد؛ گنگی انتخابی، خموشی انتخابی، سکوت انتخابی، خاموشی گزینشی و اختلال لالی انتخابی. همه‌ی این واژه‌های مترادف به یک موقعیت واحد اشاره می‌کنند؛ فردی که توانایی صحبت کردن دارد اما این کار برایش دشوار است و علی‌رغم وجودِ واژه‌ی «انتخابی» در عنوانِ اختلال، فاکتور انتخاب چندان در آن وجود ندارد. بچه، به‌دلیل اضطراب است که نمی‌تواند صحبت کند، نه این‌که برای مثال به‌دلیل نافرمانی یا لجبازی، سکوت اختیار کرده‌باشد.
بنابراین، لالی انتخابی، نوعی اختلال اضطرابی است که در آن، کودک در موقعیت‌های اجتماعی که از او انتظار صحبت کردن می‌رود، نمی‌تواند حرف بزند. لالی انتخابی در DSM-5، به این‌ترتیب تعریف می‌شود.
معیارهای تشخیصی اختلال لالی انتخابی در DSM-5
| الف) کودک در موقعیت‌های اجتماعی خاصی که در آن‌ها از او انتظار می‌رود حرف بزند (مثلا مدرسه) ساکت می‌ماند اما در سایر مواقع (در خانه) حرف می‌زند. |
| ب) حرف نزدن کودک در موفقیت و پیشرفت تحصیلی و در ارتباط اجتماعی او اختلال ایجاد می‌کند. |
| ج) این مشکل حداقل یک ماه ادامه می‌یابد و به اولین ماه مدرسه (که مشارکت نکردن، طبیعی است) محدود نمی‌شود. |
| د) حرف نزدن کودک در مدرسه را نمی‌توان به آشنا نبودن یا راحت نبودن با زبانی که در محیط مدرسه صحبت می‌شود، نسبت داد. |
| و) سلکتیو میوتیسم نباید با حرف نزدن در سایر اختلالات روانی، ازجمله اختلالات ارتباطی (مثل اختلال زبان، اختلال آواهای گفتاری، لکنت زبان و اختلال ارتباط اجتماعی)، اختلالات عصبی-رشدی مثلا اختلال طیف اوتیسم و معلولیت‌های ذهنی شدید، اسکیزوفرنی یا سایر اختلالات سایکوتیک و اختلال اضطراب اجتماعی اشتباه گرفته شود. |
مطلب مرتبط: اختلالات اضطرابی چیست؟ طبقه بندی، روش های تشخیص و درمان
نشانه‌های لالی انتخابی چیست؟
گذشته از پنج معیار اصلی DSM برای تشخیص گنگی انتخابی، این اختلال را به‌کمک علایم مختلفی می‌شود شناسایی کرد. کودک مبتلا به موتیسم ممکن است به‌جای حرف زدن، از سایر روش‌های ارتباطی مثل ایما و اشاره، زمزمه کردن یا نوشتن روی کاغذ، استفاده کند. کودک، کم‌رو و خجالتی به‌نظر می‌رسد و در برقراری تماس چشمی مشکل دارد.
سایر نشانه‌های فرعی میوتیسم را که به تشخیص کمک می‌کنند، با هم بررسی می‌کنیم؛
- کودک مبتلا به سکوت انتخابی، در خانه و درحضور اعضای درجهیک خانواده حرف می‌زند اما در سایر موقعیت‌ها حتی در حضور دوستان نزدیک و بستگان درجه‌دو (مثل خاله و عمو) حرف نمی‌زند مگر این‌که یکی از اعضای درجهیک خانواده حضور داشته‌باشد.
- کودک، نه‌تنها برای صحبت کردن پیش‌قدم نمی‌شود که به سوالات دیگران جواب هم نمی‌دهد. این موضوع به سن‌وسال طرف مقابل، ارتباطی ندارد. یعنی کودک، نه با بزرگسالان و نه با سایر کودکان حرف نمی‌زند.
- کودک از حرف زدن در مدرسه امتناع می‌کند که باعث مشکلات تحصیلی می‌شود.
- کودک، معمولا مهارت‌های زبانی نرمال دارد اما بعضی از مبتلایان به سکوتِ گزینشی، ممکن است به اختلال زبان یا سایر اختلالات ارتباطی هم مبتلا باشند.
- ویژگی‌هایی مثل خجالتی بودن مفرط، ترس از شرمنده شدن در حضور دیگران، انزوای اجتماعی و کناره‌جویی از دیگران، در کودک دیده می‌شود.
- کودک در موقعیت‌های اجتماعی، بازداری‌شده، نافعال یا «یخ‌زده» به‌نظر می‌رسد.
- واکنش کودک درارتباط با دیگران، اغلب به‌شکل چسبیدن به فرد مهم (والدین) و تکان نخوردن از کنار او، مشاهده می‌شود.
- رفتارهای منفی، شکاکیت و قشقرق راه انداختن هم در کودکان مبتلا به خاموشی انتخابی، رایج است.
مطلب مرتبط: علائم، روش های تشخیص و درمان اختلال افسردگی چیست؟
شیوع و شروع اختلال لالی انتخابی از چه زمانی است؟
سلکتیو موتیسم، معمولا قبل از 5سالگی شروع می‌شود (در دوره‌ی نوپایی یا پیش‌دبستانی، سن 2.7 تا 4.2سالگی) اما زمانی تشخیص داده می‌شود که کودک درمعرض تعاملات اجتماعی قرار می‌گیرد؛ یعنی در سن مدرسه.
شروع لالی انتخابی:
وقتی دربارۀ شروع این اختلال در مدرسه صحبت می‌کنیم، باید حواسمان باشد که هر نوع سکوت کردن در مدرسه را به لالی انتخابی، ربط ندهیم. در لالی انتخابی، صحبت نکردن، ناشی از آگاه نبودن از زبان گفتاری یا احساس راحتی نکردن از آن نیست. پس برای مثال کودک مهاجری که زبان اولش غیرانگلیسی است و به‌دلیل مهارت زبانی ناکافی در مدرسه صحبت نمیکند، تشخیص لالی انتخابی نمی‌‌گیرد.
هم‌چنین بعضی از کودکان ممکن است به‌دلیل لکنت زبان یا هر نوع مشکل دیگری در گفتار، از حرف زدن در مدرسه اجتناب کنند که این موارد هم نباید با گنگی انتخابی اشتباه گرفته‌شوند.
نکته‌ی مهم: بسیاری از کودکان مبتلا به لالی انتخابی، اختلالات ارتباط دارند اما صحبت نکردن آن‌ها نباید ناشی از مشکلات ارتباطیشان باشد.
شیوع لالی انتخابی
موتیسم، اختلال نادری است که کمتر از یک درصد کودکان در کل جمعیت به آن مبتلا می‌شوند. بعضی از تحقیقات می‌گویند که دخترها دوبرابر بیشتر از پسرها احتمال دارد که این اختلال را نشان دهند. تحقیقات طولی اشاره دارند که لالی انتخابی، اختلالی بلندمدت است. بدون درمان، مدت متوسط این اختلال تقریبا هشت سال است.
کودکان مبتلا به لالی انتخابی، بعدها در کودکی و نوجوانی درمعرض خطر اختلالات روانی دیگر قرار خواهندگرفت. بیش از 94درصد آن‌ها دچار اختلال اضطراب اجتماعی می‌شوند. در مدرسه هم درمعرض خطر مشکلات تحصیلی و طرد هم‌سالان قرار دارند.
نکته‌ی مهم: اختلال خموشی انتخابی، در بسیاری افراد با افزایش سن ازبین می‌رود اما سیر بالینی طولی اختلال، ناشناخته است.
هم‌زمانی:
اختلال لالی انتخابی، می‌تواند با اختلالات دیگری همراه باشد که رایج‌ترین آن‌ها، اختلال اضطراب اجتماعی، اختلال اضطراب جدایی و فوبی خاص هستند.
مطلب مرتبط: اختلال دوقطبی چیست؟ طبقه بندی، روش های تشخیص و درمان
علت ابتلا به اختلال لالی انتخابی چیست؟
تحقیقات نشان داده‌اند که لالی انتخابی ناشی از تعامل سه علت است؛ وراثت، خلق‌وخو و یادگیری مشاهده‌ای در اوایل زندگی. این سه عامل را با هم مرور کنیم. هم‌چنین منشأ لالی انتخابی، ازمنظر رویکرد روان‌کاوی را توضیح می‌دهیم.
⇐ ژنتیک و سابقه‌ی خانوادگی
تحقیقات خانوادگی نشان داده‌اند که این اختلال، توارث‌پذیر است. 9درصد پدرها، 18درصد مادرها و 18درصد همشیرهای کودکان مبتلا به این اختلال، خودشان آن را آشکار نموده‌اند. به‌علاوه، تقریبا 50درصد والدین کودکان مبتلا به لالی انتخابی، سابقه‌ی کم‌رویی بیش‌ازاندازه در موقعیت‌های اجتماعی دارند.
متخصصان ژنتیک، آللی ( یعنی شکل‌های مختلف یک ژن که در یک مکان بر روی کروموزوم قرار می‌گیرند) برای ژن خاصی، «CNTNAP2» یافته‌اند که کودکان را مستعد اضطراب اجتماعی می‌کند و احتمال ابتلای آن‌ها را به لالی انتخابی، اختلال اضطراب اجتماعی و مشکلات مشابه افزایش می‌دهد.
⇐ خلق‌وخو
احتمالا مخاطرات ژنتیکی، کودکان را مستعد خلق‌وخویی می‌کند که باعث بازداری رفتاری زیاد می‌شود. بازداری رفتاری، گرایش به جلوگیری کردن از بازی و آواگری، کناره‌گیری و جست‌وجوی والد هنگام روبه‌رو شدن با افراد یا موقعیت‌های ناآشناست.
چند پژوهش نشان داده‌اند کودکانی که بازداری رفتاری زیاد داشتند، وقتی با محرک‌های تازه مواجه می‌شدند، برانگیختگی و ناراحتی را تجربه می‌کردند. مثلا نوباوگانی که بازداری رفتاری زیاد داشتند، وقتی با آویز جنبان مواجه می‌شدند، دست‌ها و پاهایشان را در هوا تکان می‌دادند و گریه می‌کردند. درحالی‌که نوباوگانی که بازداری رفتاری کم داشتند، بی‌حرکت می‌نشستند و با علاقه به آویز جنبان نگاه می‌کردند. نوباوگانی که بازداری رفتاری زیاد داشتند (تقریبا 15درصد تمام نوباوگان)، با اجتناب یا پس کشیدن از محرک‌های تازه، با این برانگیختگی زیاد مقابله می‌کردند. این کودکان بعدها در کودکی و نوجوانی درمعرض خطر کم‌رویی شدید در موقعیت‌های اجتماعی قرار داشتند.
⇐ یادگیری
نظریه‌ی «اضطراب دوعاملی ماورر»، علت و ادامه‌ی لالی انتخابی در کودکان را براساس تجربیات ابتدایی زندگی، توضیح می‌دهد. برطبق این نظریه، وقتی کودکان صحبت کردن در برخی موقعیت‌ها را با برانگیختگی زیاد و ناراحتی روانی تداعی می‌کنند، لالی انتخابی به‌دلیل شرطی‌سازی کلاسیک ایجاد می‌شود و به‌علت شرطی‌سازی کنشگر (به‌ویژه تقویت منفی) درطول زمان ادامه می‌یابد.
کودک یاد می‌گیرد که می‌تواند برانگیختگی خود را پایین آورد و با ساکت ماندن از ناراحتی اجتناب کند. به‌مرور زمان، سکوت او در برخی موقعیت‌ها می‌تواند از صحبت کردن و مهارت‌های اجتماعی‌اش جلوگیری کند و باعث شود احتمال قطع شدن این چرخه‌ی تقویت منفی و صحبت کردن، کاهش یابد.
⇐ تعارض حل‌نشده
رویکرد روان‌کاوی، معتقد است اختلال لالی گنگی انتخابی، ناشی از تعارض‌های حل‌نشده است. کودک، در مرحله‌ی دهانی -جزو مراحل رشدی ازنظر فروید- تثبیت شده و ممکن است نسبت به والدین، خشم و عصبانیت داشته‌باشد. به این‌ترتیب او با بازگشت به مرحله‌ی قبلی تکلم، درواقع می‌خواهد پاسخی به والدین بدهد.
درواقع از منظر روان‌کاوی، خاموشی انتخابی، مکانیسمی است دربرابر خشم و اضطراب که ازطریق آن، کودک به تنبیه والدین می‌پردازد. داده‌های تجربی محدودی، این نظر را تأیید می‌کنند.
مطلب مرتبط: اختلال شخصیت مرزی چیست؟ علائم، علل و روش های درمان
راه‌های درمان لالی انتخابی چیست؟
اختلال لالی انتخابی، بسته به تشخیص درمانگر، اغلب به دو خط درمان دارویی و روان‌شناختی هم‌زمان نیاز دارد. تجویز دارو (معمولا داروهای ضدافسردگی) برعهده‌ی روان‌پزشک است و روان‌درمانگر با انتخاب یک راهبرد درمانی مناسب، به کودک کمک می‌کند. راهکار درمانی موتیسم، معمولا شامل موارد زیر می‌شود؛
- درمان‌های مبتنی‌بر مواجهه‌ی رفتاری تدریجی؛ کودک، ازطریق فرآیند حساسیت‌زدایی منظم، به‌تدریج در موقعیت‌های اضطراب‌آمیز قرار می‌گیرد.
- درمان شناختی-رفتاری؛ در این رویکرد درمانی، به فرد کمک می‌کند تا احساسات و افکارش را درباره‌ی خودش و محیط پیرامونش شناسایی کند و به این‌ترتیب در آن‌ها تغییرات سازگارانه‌ای ایجاد می‌شود.
- درمان‌های رفتاری که تکنیک‌های چندوجهی را ترکیب می‌کنند.
منابع
آسیب‌شناسی روانی کودک و نوجوان رابرت وایس، یحیی سیدمحمدی؛ ارسباران
آسیب‌شناسی روانی کودک و نوجوان گنجی براساس DSM-5؛ نشر ساوالان
آسیب‌شناسی روانی کودک و نوجوان ارجمندنیا؛ سمت
