اختلال لالی انتخابی چیست؟ علائم، علل و روش های درمان آن

از اختلال لالی انتخابی چه می‌دانید؟ در مقالۀ پیش‌رو، میوتیسم یا لالی انتخابی را می‌شناسیم. با علل ایجادکنندۀ این اختلال و روش‌های درمانی‌اش، آشنا می‌شویم.

یکی از دوستان قدیمیتان را خیلی تصادفی بعد از سال‌ها، در یک فروشگاه می‌بینید. دختربچۀ پنج، شش‌ساله‌ای همراهش است. با مهربانی به کودک، سلام می‌کنید اما جوابی نمی‌گیرید. بچه، به مادرش می‌چسبد. اسمش را به شما نمی‌گوید. جواب سوال «چندسالته عزیزم» را نمی‌دهد و جوری رفتار می‌کند که انگار حسابی باعث ترسش شده‌اید. شاید به این دلیل که قبلا شما را ندیده، ازتان خجالت کشیده‌است اما خب بنا به تجربه می‌دانید که بچه‌های هم‌سن‌وسال او در چنین موقعیتی به‌راحتی حرف می‌زنند. خب شاید هم پای یک اختلال درمیان باشد. اختلال «لالی انتخابی» یا همان «میوتیسم» ، می‌تواند توضیحی برای این رفتار باشد.

اختلال لالی انتخابی کودکان چیست؟

«selective mutism» که به‌اختصار «SM» نامیده می‌شود، در فارسی، معادل‌های زیادی دارد؛ گنگی انتخابی، خموشی انتخابی، سکوت انتخابی، خاموشی گزینشی و اختلال لالی انتخابی. همۀ این واژه‌های مترادف به یک موقعیت واحد اشاره می‌کنند؛ فردی که توانایی صحبت کردن دارد اما این کار برایش دشوار است و علی‌رغم وجودِ واژۀ «انتخابی» در عنوانِ اختلال، فاکتور انتخاب چندان در آن وجود ندارد. بچه، به‌دلیل اضطراب است که نمی‌تواند صحبت کند، نه این‌که برای مثال به‌دلیل نافرمانی یا لجبازی، سکوت اختیار کرده‌باشد.

بنابراین، لالی انتخابی، نوعی اختلال اضطرابی است که در آن، کودک در موقعیت‌های اجتماعی که از او انتظار صحبت کردن می‌رود، نمی‌تواند حرف بزند. لالی انتخابی در DSM-5، به این‌ترتیب تعریف می‌شود.

محصولات مرتبط: اختلالات اضطرابی؛ آموزش کنترل و درمان – هلن کنرلی

معیارهای تشخیصی اختلال لالی انتخابی در DSM-5

مطلب مرتبط: اختلالات اضطرابی چیست؟ طبقه بندی، روش های تشخیص و درمان

نشانه‌های لالی انتخابی (selective mutism) چیست؟

گذشته از پنج معیار اصلی DSM برای تشخیص گنگی انتخابی، این اختلال را به‌کمک علایم مختلفی می‌شود شناسایی کرد. کودک مبتلا به موتیسم ممکن است به‌جای حرف زدن، از سایر روش‌های ارتباطی مثل ایما و اشاره، زمزمه کردن یا نوشتن روی کاغذ، استفاده کند. کودک، کم‌رو و خجالتی به‌نظر می‌رسد و در برقراری تماس چشمی مشکل دارد.

سایر نشانه‌های فرعی اختلال سکوت انتخابی را که به تشخیص کمک می‌کنند، با هم بررسی می‌کنیم؛

• کودک مبتلا به اختلال لالی انتخابی، در خانه و درحضور اعضای درجه‌‌یک خانواده حرف می‌زند اما در سایر موقعیت‌ها حتی در حضور دوستان نزدیک و بستگان درجه‌دو (مثل خاله و عمو) حرف نمی‌زند مگر این‌که یکی از اعضای درجه‌یک خانواده حضور داشته‌باشد.
  
• کودک، نه‌تنها برای صحبت کردن پیش‌قدم نمی‌شود که به سوالات دیگران جواب هم نمی‌دهد. این موضوع به سن‌وسال طرف مقابل، ارتباطی ندارد. یعنی کودک، نه با بزرگسالان و نه با سایر کودکان حرف نمی‌زند.
  
• کودک درگیر لالی انتخابی از حرف زدن در مدرسه امتناع می‌کند که باعث مشکلات تحصیلی می‌شود.
  
• کودک، معمولا مهارت‌های زبانی نرمال دارد اما بعضی از مبتلایان به سکوتِ گزینشی، ممکن است به اختلال زبان یا سایر اختلالات ارتباطی هم مبتلا باشند.
  
• ویژگی‌هایی مثل خجالتی بودن مفرط، ترس از شرمنده شدن در حضور دیگران، انزوای اجتماعی و کناره‌جویی از دیگران، در کودک دیده می‌شود.
  
• کودک در موقعیت‌های اجتماعی، بازداری‌شده، نافعال یا «یخ‌زده» به‌نظر می‌رسد. 
  
• واکنش کودک درارتباط با دیگران، اغلب به‌شکل چسبیدن به فرد مهم (والدین) و تکان نخوردن از کنار او، مشاهده می‌شود.
  
• رفتارهای منفی، شکاکیت و قشقرق راه انداختن هم در کودکان مبتلا به خاموشی انتخابی، رایج است.

به این ترتیب بین لالی انتخابی و سایر اختلالات گفتاری(speech disorders) می‌بایست تمایز قائل شد. تفاوت‌های موجود را می‌توان طبق جدول زیر خلاصه کرد:

مطلب مرتبط: علائم، روش های تشخیص و درمان اختلال افسردگی چیست؟

شیوع و شروع اختلال لالی انتخابی از چه زمانی است؟

سلکتیو موتیسم، معمولا قبل از 5سالگی شروع می‌شود (در دورۀ نوپایی یا پیش‌دبستانی، سن 2.7 تا 4.2سالگی) اما زمانی تشخیص داده می‌شود که کودک درمعرض تعاملات اجتماعی قرار می‌گیرد؛ یعنی در سن مدرسه.

• شروع لالی انتخابی:

وقتی دربارۀ شروع این اختلال در مدرسه صحبت می‌کنیم، باید حواسمان باشد که هر نوع سکوت کردن در مدرسه را به اختلال لالی انتخابی، ربط ندهیم. در لالی انتخابی، صحبت نکردن، ناشی از آگاه نبودن از زبان گفتاری یا احساس راحتی نکردن از آن نیست. پس برای مثال کودک مهاجری که زبان اولش غیرانگلیسی است و به‌دلیل مهارت زبانی ناکافی در مدرسه صحبت نمی‌‎کند، تشخیص میوتیسم نمی‌‌گیرد.

هم‌چنین بعضی از کودکان ممکن است به‌دلیل لکنت زبان یا هر نوع مشکل دیگری در گفتار، از حرف زدن در مدرسه اجتناب کنند که این موارد هم نباید با گنگی انتخابی اشتباه گرفته‌شوند. 

نکتۀ مهم: بسیاری از کودکان مبتلا به لالی انتخابی، اختلالات ارتباط دارند اما صحبت نکردن آن‌ها نباید ناشی از مشکلات ارتباطیشان باشد.

محصولات مرتبط: مرتبط: بازی درمانی (هنر ارتباط با کودکان) – گری ال لندرث

• شیوع لالی انتخابی

موتیسم، اختلال نادری است که کمتر از یک درصد کودکان در کل جمعیت به آن مبتلا می‌شوند. بعضی از تحقیقات می‌گویند که دخترها دوبرابر بیشتر از پسرها احتمال دارد که این اختلال را نشان دهند. تحقیقات طولی اشاره دارند که لالی انتخابی، اختلالی بلندمدت است. بدون درمان، مدت متوسط این اختلال تقریبا هشت سال است.

کودکان مبتلا به سلکتیو میوتیسم، بعدها در کودکی و نوجوانی درمعرض خطر اختلالات روانی دیگر قرار خواهندگرفت. بیش از 94درصد آن‌ها دچار اختلال اضطراب اجتماعی می‌شوند. در مدرسه هم درمعرض خطر مشکلات تحصیلی و طرد هم‌سالان قرار دارند.

نکتۀ مهم: اختلال خموشی انتخابی، در بسیاری افراد با افزایش سن ازبین می‌رود اما سیر بالینی طولی اختلال، ناشناخته است.

• هم‌زمانی

اختلال لالی انتخابی، می‌تواند با اختلالات دیگری همراه باشد که رایج‌ترین آن‌ها، اختلال اضطراب اجتماعی، اختلال اضطراب جدایی و فوبی خاص هستند.

مطلب مرتبط: اختلال دوقطبی چیست؟ طبقه بندی، روش های تشخیص و درمان

لالی انتخابی در بزرگسالان

در برخی موارد، اختلال سلکتیو میوتیسم یا لالی انتخابی از دوران کودکی تا نوجوانی و حتی بزرگسالی ادامه می‌یابد.

برای تشخیص اختلال سکوت گزینشی در بزرگسالان، معمولاً معیارهای زیر وجود دارد:

• علائم لالی انتخابی باید حداقل یک ماه وجود داشته باشد.

• علائم باید در عملکرد شغلی یا محیط‌های اجتماعی اختلال ایجاد کند.

بزرگ‌سالان مبتلا به اختلال لالی انتخابی اغلب رفتارهای مشابه با اختلال اضطراب اجتماعی نشان می‌دهند، مانند ترس از فضاهای عمومی (مثل رستوران‌ها) و یا صحبت کردن با افراد ناآشنا. لالی انتخابی (و اضطراب اجتماعی) ممکن است باعث شود فرد از موقعیت‌های اجتماعی اجتناب کند یا به طور کامل کناره‌گیری کند و منجر به انزوای اجتماعی شود.

یک متخصص بهداشت احتمالاً در هنگام در نظر گرفتن لالی انتخابی به عنوان تشخیص، سؤالاتی مربوط به این یا سایر رفتارها خواهد پرسید.

علت ابتلا به اختلال لالی انتخابی چیست؟

تحقیقات نشان داده‌اند که اختلال لالی انتخابی ناشی از تعامل سه علت است؛ وراثت، خلق‌وخو و یادگیری مشاهده‌ای در اوایل زندگی. این سه عامل را با هم مرور کنیم. هم‌چنین منشأ لالی انتخابی یا میوتیسم، ازمنظر رویکرد روان‌کاوی را توضیح می‌دهیم.

⇐ ژنتیک و سابقۀ خانوادگی

تحقیقات خانوادگی نشان داده‌اند که این اختلال، توارث‌پذیر است. 9درصد پدرها، 18درصد مادرها و 18درصد همشیرهای کودکان مبتلا به اختلال لالی انتخابی، خودشان آن را آشکار نموده‌اند. به‌علاوه، تقریبا 50درصد والدین کودکان مبتلا به اختلال خاموشی گزینشی، سابقۀ کم‌رویی بیش‌ازاندازه در موقعیت‌های اجتماعی دارند.

متخصصان ژنتیک، آللی ( یعنی شکل‌های مختلف یک ژن که در یک مکان بر روی کروموزوم قرار می‌گیرند) برای ژن خاصی، «CNTNAP2» یافته‌اند که کودکان را مستعد اضطراب اجتماعی می‌کند و احتمال ابتلای آن‌ها را به لالی انتخابی، اختلال اضطراب اجتماعی و مشکلات مشابه افزایش می‌دهد.

کتاب مرتبط: خجالت و اضطراب اجتماعی (کتاب تمرین نوجوانان)

⇐ خلق‌وخو

احتمالا مخاطرات ژنتیکی، کودکان را مستعد خلق‌وخویی می‌کند که باعث بازداری رفتاری زیاد می‌شود. بازداری رفتاری، گرایش به جلوگیری کردن از بازی و آواگری، کناره‌گیری و جست‌وجوی والد ‌هنگام روبه‌رو شدن با افراد یا موقعیت‌های ناآشناست.

چند پژوهش نشان داده‌اند کودکانی که بازداری رفتاری زیاد داشتند، وقتی با محرک‌های تازه مواجه می‌شدند، برانگیختگی و ناراحتی را تجربه می‌کردند. مثلا نوباوگانی که بازداری رفتاری زیاد داشتند، وقتی با آویز جنبان مواجه می‌شدند، دست‌ها و پاهایشان را در هوا تکان می‌دادند و گریه می‌کردند. درحالی‌که نوباوگانی که بازداری رفتاری کم داشتند، بی‌حرکت می‌نشستند و با علاقه به آویز جنبان نگاه می‌کردند. نوباوگانی که بازداری رفتاری زیاد داشتند (تقریبا 15درصد تمام نوباوگان)، با اجتناب یا پس کشیدن از محرک‌های تازه، با این برانگیختگی زیاد مقابله می‌کردند. این کودکان بعدها در کودکی و نوجوانی درمعرض خطر کم‌رویی شدید در موقعیت‌های اجتماعی قرار داشتند.

⇐ یادگیری

نظریۀ «اضطراب دوعاملی ماورر»، علت و ادامۀ اختلال لالی انتخابی در کودکان را براساس تجربیات ابتدایی زندگی، توضیح می‌دهد. برطبق این نظریه، وقتی کودکان صحبت کردن در برخی موقعیت‌ها را با برانگیختگی زیاد و ناراحتی روانی تداعی می‌کنند، لالی انتخابی (سلکتیو میوتیسم) به‌دلیل شرطی‌سازی کلاسیک ایجاد می‌شود و به‌علت شرطی‌سازی کنشگر (به‌ویژه تقویت منفی) درطول زمان ادامه می‌یابد.

کودک یاد می‌گیرد که می‌تواند برانگیختگی خود را پایین آورد و با ساکت ماندن از ناراحتی اجتناب کند. به‌مرور زمان، سکوت او در برخی موقعیت‌ها می‌تواند از صحبت کردن و مهارت‌های‌ اجتماعی‌اش جلوگیری کند و باعث شود احتمال قطع شدن این چرخۀ تقویت منفی و صحبت کردن، کاهش یابد.

محتوای مرتبط: اختلالات یادگیری کودکان؛ نشانه ها، انواع، علل و راه های درمان

⇐ تعارض حل‌نشده

رویکرد روان‌کاوی، معتقد است اختلال لالی (گنگی) انتخابی، ناشی از تعارض‌های حل‌نشده‌ است. کودک، در مرحلۀ دهانی -جزو مراحل رشدی ازنظر فروید- تثبیت شده و ممکن است نسبت به والدین، خشم و عصبانیت داشته‌باشد. به این‌ترتیب او با بازگشت به مرحلۀ قبلی تکلم، درواقع می‌خواهد پاسخی به والدین بدهد.

درواقع از منظر روان‌کاوی، خاموشی انتخابی، مکانیسمی است دربرابر خشم و اضطراب که ازطریق آن، کودک به تنبیه والدین می‌پردازد. داده‌های تجربی محدودی، این نظر را تأیید می‌کنند.

مطلب مرتبط: اختلال شخصیت مرزی چیست؟ علائم، علل و روش های درمان

عوارض ناشی از اختلال لالی انتخابی

متأسفانه، اختلال سلکتیو میوتیسم ممکن است اضطراب را بدتر کند. به عنوان مثال، کودکی که لالی انتخابی دارد ممکن است از رفتن به مدرسه وحشت داشته باشد، جایی که وضعیت او پذیرفته شدن در بین هم‌سالان را برایش دشوار می‌کند.
گنگی انتخابی می‌تواند منجر به مشکلات ارتباطی شود. بزرگسال مبتلا به لالی انتخابی ممکن است در صورتی که اطرافیانش وضعیت او را درک نکنند، به عنوان فردی قضاوت‌گر یا منفعل-پرخاشگر تلقی شود، لایه‌ای اضافه که می‌تواند کنار آمدن با این وضعیت را چالش‌برانگیزتر کند.
فرد مبتلا به لالی انتخابی ممکن است از مدرسه، محل کار یا فعالیت‌های روزمره کناره‌گیری کرده و از نظر اجتماعی منزوی شود. این امر ممکن است منجر به عزت نفس پایین و حتی افسردگی شود.
اگر شما یا کسی که می‌شناسید علائم افسردگی را تجربه می‌کنید، مهم است که به دنبال کمک باشید. ممکن است صحبت کردن با عزیزان مورد اعتماد در مورد چالش‌هایتان مفید باشد. علاوه بر این، یک متخصص بهداشت روان می‌تواند به شما در غلبه بر ناامیدی‌هایی که تجربه می‌کنید کمک کند.
لالی انتخابی زمانی که زود تشخیص داده شود، بهترین پاسخ را به درمان می‌دهد. اگر فرزند شما دو ماه یا بیشتر در مدرسه سکوت کرده است، شروع فوری درمان اهمیت دارد.
هنگامی که لالی انتخابی به موقع تشخیص داده نشود، این خطر وجود دارد که فرزند شما به صحبت نکردن عادت کند و در نتیجه، سکوت کردن به یک روش زندگی تبدیل شده و تغییر آن دشوارتر شود.

راه‌های درمان لالی انتخابی چیست؟

اختلال لالی انتخابی، بسته به تشخیص درمانگر، اغلب به دو خط درمان دارویی و روان‌شناختی (روان‌درمانی) هم‌زمان نیاز دارد. تجویز دارو (معمولا داروهای ضدافسردگی) برعهدۀ روان‌پزشک است و روان‌درمانگر با انتخاب یک راهبرد درمانی مناسب، به فرد مبتلا به این اختلال کمک می‌کند. راهکار درمانی موتیسم، معمولا شامل موارد زیر می‌شود؛

• درمان‌های مبتنی‌بر مواجهۀ رفتاری تدریجی؛ کودک، ازطریق فرآیند حساسیت‌زدایی منظم، به‌تدریج در موقعیت‌های اضطراب‌آمیز قرار می‌گیرد.
  
• درمان شناختی-رفتاری؛ در این رویکرد درمانی، به فرد کمک می‌کند تا احساسات و افکارش را دربارۀ خودش و محیط پیرامونش شناسایی کند و به این‌ترتیب در آن‌ها تغییرات سازگارانه‌ای ایجاد می‌شود.
  
• درمان‌های رفتاری که تکنیک‌های چندوجهی را ترکیب می‌کنند.

روش روان درمانی برای اختلال سلکتیو میوتیسم

یک روش درمانی رایج برای لالی انتخابی، استفاده از برنامه‌های مدیریت رفتاری است. این برنامه‌ها اغلب درمان را بر پایه درمان شناختی-رفتاری (CBT) قرار می‌دهند.

در پژوهشی که کودکان مبتلا به لالی انتخابی را که به مدت پنج سال CBT دریافت کرده بودند بررسی کرد، محققان دریافتند که بیشتر آن‌ها توانستند در خارج از خانه صحبت کنند و علائم اختلالات اضطرابی همزمان در آن‌ها کاهش یافته بود.

تکنیک‌های مورد استفاده در درمان شناختی-رفتاری برای افراد مبتلا به لالی انتخابی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• حساسیت‌زدایی: این فرآیندی است که طی آن، فرد با قرار گرفتن تدریجی و مستقیم در معرض محرک‌های اضطراب‌آور، به مرور زمان می‌تواند بر حساسیت خود نسبت به آن‌ها غلبه کند. این فرآیندی آهسته و گام به گام است.

• مواجهه درمانی: در طول مواجهه درمانی، یک روانشناس فضای امنی ایجاد می‌کند که در آن فرد با عامل ترس خود روبرو می‌شود (در مورد لالی انتخابی، این ممکن است صحبت کردن در مقابل یا مستقیماً با یک فرد غریبه باشد).

کتاب مرتبط: درمان شناختی رفتاری اختلال اضطراب اجتماعی

• تقویت: یک درمانگر ممکن است به فرد مبتلا به لالی انتخابی آموزش دهد که چگونه از تقویت مثبت برای کاهش اضطراب خود استفاده کند. به عنوان مثال، ممکن است با هم جملات مقابله‌ای مثبتی را برای استفاده به جای گفتگوهای منفی درونی در موقعیت‌هایی که باعث لالی انتخابی می‌شوند، ابداع کنید.

• شکل‌دهی: شکل‌دهی فرآیندی است که در آن رفتارهای مطلوب با تقویت مثبت پاداش داده می‌شوند (با این حال، رفتارهای نامطلوب به طور منفی تقویت نمی‌شوند). به عنوان مثال، هنگامی که یک کودک مبتلا به لالی انتخابی هر تلاشی برای صحبت کردن با یک معلم یا کودک دیگر می‌کند، یک مراقب ممکن است با دادن زمان تلویزیون بیشتر یا دیرتر خوابیدن به او پاداش دهد.

روش دارو درمانی برای اختلال سکوت گزینشی

دارو درمانی همچنین ممکن است مناسب باشد، به ویژه در موارد شدید یا مزمن، یا زمانی که سایر روش‌ها منجر به بهبودی نشده‌اند. تصمیم‌گیری در مورد استفاده از دارو باید با مشورت پزشکی که تجربه تجویز داروهای ضد اضطراب برای کودکان را دارد، انجام شود.

بررسی روش‌های مقابله با لالی انتخابی

علاوه بر جستجوی درمان حرفه‌ای مناسب، اقداماتی وجود دارد که می‌توانید برای کمک به فرزندتان در مدیریت وضعیت خود انجام دهید:

• معلمان و سایر افرادی که با فرزندتان کار می‌کنند را در جریان بگذارید. معلمان گاهی اوقات از کودکانی که صحبت نمی‌کنند ناامید یا عصبانی می‌شوند. می‌توانید با اطمینان دادن به معلم فرزندتان مبنی بر غیرارادی بودن این رفتار، کمک کنید. شما باید با همکاری یکدیگر فرزندتان را تشویق کرده و برای رفتارهای مثبت او تحسین و پاداش در نظر بگیرید.

محصولات مرتبط: آموزش و پرورش کودکان با نیازهای ویژه

• فعالیت‌هایی را انتخاب کنید که با توانایی‌های فعلی آن‌ها سازگار باشد. فرزندتان را مجبور به شرکت در موقعیت‌های اجتماعی یا فعالیت‌هایی که نیازمند ارتباط کلامی هستند نکنید. در عوض، فعالیت‌هایی را انتخاب کنید که شامل صحبت کردن نمی‌شوند، مانند خواندن، هنر یا حل معما.

• پیشرفت را تشویق کنید اما از تنبیه خودداری کنید. در حالی که پاداش دادن به گام‌های مثبت به سوی صحبت کردن مفید است، تنبیه برای سکوت کردن مؤثر نیست. اگر فرزند شما از صحبت کردن می‌ترسد، فشار یا تنبیه بر این ترس غلبه نخواهد کرد.

• به فرزندتان فشار نیاورید. پذیرش والدین و مشارکت خانواده در درمان اهمیت دارد، اما باید از تلاش برای وادار کردن فرزندتان به صحبت کردن اجتناب کنید. وارد کردن فشار به فرزندتان فقط سطح اضطراب او را افزایش داده و صحبت کردن را برای او دشوارتر می‌کند. بر نشان دادن حمایت و پذیرش به فرزندتان تمرکز کنید.

به طور کلی، پیش‌آگهی برای لالی انتخابی خوب است. مگر اینکه مشکل دیگری در این وضعیت دخیل باشد، کودکان معمولاً در سایر زمینه‌ها عملکرد خوبی دارند و نیازی به قرار گرفتن در کلاس‌های آموزش ویژه ندارند.

اگرچه اختلال میوتیسم می‌تواند تا بزرگ‌سالی ادامه یابد، اما نادر است و احتمال بیشتری وجود دارد که اختلال اضطراب اجتماعی در فرد ایجاد شود.

منابع

آسیب‌شناسی روانی کودک و نوجوان رابرت وایس، یحیی سیدمحمدی؛ ارسباران

آسیب‌شناسی روانی کودک و نوجوان گنجی براساس DSM-5؛ نشر ساوالان

آسیب‌شناسی روانی کودک و نوجوان ارجمندنیا؛ سمت